申请人：姓名 　　，性别：　，　　　年　月　日出生，民族　　，身份证号码　　　　　　　　　　　　　，住址：　　　　　　　　　　　　　　联系电话：

　　请求事项：请求依法给予司法救助。

事实和理由：

（基本案情）　

（申请理由）

请求检察机关依法予以司法救助。

此致

　　　　人民检察院

　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日